НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ПЕРВИЧНОЙ ДИСМЕНОРЕИ

By: molodaiacemia.ru

Наиболее часто для лечения первичной дисменореи (болезненные месячные)  используются оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Назначение оральных кон­трацептивов в основном направлено на выключение овуляции, поскольку именно овуляторный менст­руальный цикл обеспечивает циклическую стимуляцию эндометрия, что способствует накоплению простагландинов. Такой метод лечения достаточно эффективен, однако при его назначении необходи­мо учитывать ряд факторов. Во-первых, большинство больных первичной дисменореей являются под­ростками, не живущими половой жизнью, для которых проблема контрацепции, сопутствующей про­водимому лечению, не столь актуальна, а убежденность в неотвратимой прибавке липшего веса на фоне гормональной терапии чрезвычайно высока. Во-вторых, оральные контрацептивы имеют ряд противопоказаний. В-третьих, терапевтический эффект при использовании этих препаратов развива­ется лишь через 2-3 месяца от начала их приема, что делает нерациональным назначение оральных контрацептивов в случаях особенно тяжелого течения заболевания. Таким образом, применение ука­занных препаратов для лечения первичной дисменореи наиболее оправданно в ситуациях, когда паци­ентке, помимо лечения, требуется надежная контрацепция, а также в случаях легкой и умеренной вы­раженности симптомов.

Другим, не менее эффективным подходом к лечению первичной дисменореи является приме­нение НПВС, к числу которых относятся ибупрофен, диклофенак, кеторолак и др. НПВС угнетают синтез простагландинов, ингибируя активность циклооксигеназы, т. е. устраняют непосредственную причину болевого синдрома.

НПВС выпускают в различных лекарственных формах для перорального применения, ректального и инъекционного введения. При приеме НПВС внутрь существует достаточно высокая вероятность раз­вития выраженных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, а их инъекционное применение связано с большими неудобствами для больного. Этим обусловлен поиск новых НПВС с более благоприятным соотношением эффективность/безопасность.

В последние годы в различных областях медицины все большее внимание привлекают препараты из группы преимущественно селективных ингибиторов ЦОГ-2, в частности, мелоксикам. В эксперимен­тах на животных и в клинических исследованиях был продемонстрирован мощный противовоспали­тельный и анальгезирующий эффект мелоксикама в сочетании с низкой гастроинтестинальной ток­сичностью [3]. Для препарата также характерна низкая частота других побочных эффектов. Он не влияет на время кровотечения и функцию тромбоцитов [3,4], не оказывает отрицательного влияния на гиалиновый хрящ [5,6].

Мелоксикам имеет благоприятные фармакокинетические свойства: практически полную биодоступ­ность при приеме внутрь, длительный период полувыведения, позволяющий применять его 1 раз в день [7]. Фармакокинетика препарата существенно не изменяется при умеренной почечной и печеноч­ной недостаточности.

В недавно проведенном многоцентровом двойном рандомизированном исследовании была показана высокая эффективность и безопасность мелоксикама у больных с первичной дисменореей [8]. В этом исследовании, включавшем 337 пациентов, проводилась оценка эффективности и безопасности двух доз мелоксикама (7,5 и 15 мг 1 р/сут) в сравнении с мефенамовой кислотой (500 мг 3 р/сут). В обеих изученных дозах мелоксикам проявлял аналогичную с мефенамовой кислотой активность в отноше­нии снижения боли и симптомов дисменореи, однако превосходил последнюю по желудочно-кишечной переносимости. Из 35 пациентов, у которых были зарегистрированы гастроинтестинальные побочные явления, две трети получали мефенамовую кислоту. Различий в профиле безопасности ме­жду двумя дозами мелоксикама не наблюдалось.

Также с целью снижения риска желудочно-кишечных побочных эффектов НПВС при первичной дисменорее мы рекомендуем использовать данные препараты ректально в виде свечей. Такой путь введе­ния лекарственного вещества не только позволяет нивелировать побочные явления, но и обеспечивает наибольшую его концентрацию в матке, при этом эффект наступает быстрее, чем при приеме внутрь. Среди различных НПВС, выпускаемых в виде ректальных свечей, мы отдаем предпочтение диклофенаку в дозе 100 мг. Как свидетельствует наш опыт, ректальные свечи с диклофенаком обеспечивают более выраженные обезболивающий эффект, чем свечи, содержащие другие НПВС. Большое значение имеет время начала лечения. Вводить препарат необходимо уже при появлении не­значительных болевых ощущений. Это связано с тем, что НПВС блокируют продукцию простаглан­динов, но не уменьшают количество уже синтезированных веществ этого класса. Иными словами, чем меньше простагландинов синтезируется, тем ниже вероятность разовития ощутимого болевого син­дрома.

В целом применение НПВС для лечения первичной дисменореи имеет целый ряд преимуществ перед использованием оральных контрацептивов. В отличие от контрацептивов, кото­рые следует принимать несколько месяцев, НПВС назначают на 2-3 дня в месяц, что не только удоб­нее, но и экономически выгоднее. Кроме того, НПВС не только эффективно нивелируют отрицатель­ное воздействие простагландинов на матку, но и устраняют другие симптомы дисменореи, такие как тошнота, рвота и диарея.

Именно высокая эффективность НПВС в отношении основных и сопутствующих симптомов первич­ной дисменореи подтвердила гипотезу о роли простагландинов в патогенезе этого заболевания. В свя­зи со всем вышесказанным, очевидно, что НПВС являются препаратами первой линии в лечении пер­вичной дисменореи.

В случаях, когда обезболивающий эффект НПВС недостаточен, целесообразно сочетать эти препараты со спазмолитическими средствами. Чаще всего в таких ситуациях используют дротаверин, однако более выраженный спазмолитический эффект оказывает гиосцина бутилбромид (Бускопан).

Бускопан — натуральное спазмолитическое средство, полученное из листьев растения Datura stramonium. Активное вещество препарата избирательно воздействует на гладкую мускулатуру только в местах возникновения спазмов. Вследствие этого исключается комплексное воздействие на орга­низм, что отличает Бускопан от большинства других препаратов.

Четвертичное аммониевое производное гиосцина бутилбромид является блокатором м-холинорецептором, не проникающим через гематоэнцефалический барьер, поэтому он не оказывает антихолинергического действия на ЦНС. Периферические антихолинергические эффекты гиосцина обусловлены блокадой внутриорганных парасимпатических ганглиев, а также антимускариновым воз­действием препарата.

Бускопан выпускается в виде таблеток и ректальных свечей, содержащих 10 мг гиосцина бутилброми-да. Обычно препарат назначают 3-5 раз в сутки. В случае дисменореи предпочтительнее использовать ректальные свечи.

Бускопан может быть использован в качестве монотерапии в ситуациях, когда у пациентки от­мечается слабый или умеренно выраженный болевой синдром. В этом случае применение НПВС бу­дет избыточным, а действие Бускопана позволит нивелировать болевой синдром.

Бускопан эффективен при наличии анатомических девиаций в строении половых органов, ко­торые препятствуют оттоку менструальной крови (гипер-anteflexio или гипер-retroflexio»). Оказывая расслабляющее действие на гладкую мускулатуру матки, Бускопан улучшает отток менструальной крови, что обусловливает купирование выраженного болевого синдрома.

Эффективность и безопасность гиосцина бутилбромида в комплексной терапии первичной дисменореи подтверждена результатами зарубежных клинических исследований. В одном из них при сочетании гиосцина со спазмолитическим анальгетиком лизина клониксинатом было отмечено прак­тически полное купирование болевого синдрома почти у всех пациенток (у 27 из 28) [3]. В другом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании, включавшем 125 жен­щин, гиосцина бутилбромид в комбинации с парацетамолом также значительно ослаблял выражен­ность симптомов дисменореи и улучшал качество жизни больных [4]. В обоих исследованиях отмеча­лась хорошая переносимость проводимого лечения.

Таким образом, гиосцина бутилбромид (Бускопан) является эффективным и безопасным средством для комплексной терапии первичной дисменореи, а при легком течении этого заболевания его можно использовать в качестве монотерапии.

авторы статьи:

А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин,

Кафедра акушерства и гинекологии ФПО МГМСУ, Москва

Поделиться в соц. сетях

0

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Back to Top
Яндекс.Метрика